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警惕食管癌的另類面孔

人氣指數: 發布時間:2017-10-13 16:50  來源:http://www.ppgxke.icu  作者:李增烈
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  病例1: 
  萬工陪著50多歲的父親來看病,說起來萬工父親的癥狀有點怪,就是不停地吐黏黏的唾液,黏液絲拉得長長的,尤其是晚上,打濕枕巾不說,甚至妨礙睡眠;曾經看過好幾家醫院,包括消化科、口腔科、神經科、心理門診,有說是植物神經功能紊亂,也有說是慢性咽炎,用過漱口藥水,也用過一些中西藥片,但都沒有什么效果。我仔細詢問病史,得知患者的食欲并無顯著變化,也沒有吞咽困難或者不適,但他略現消瘦的體型和在他身上更重要的發現——左鎖骨上淋巴結腫大,引起我對上消化道腫瘤的懷疑。頗費一番口舌后,患者接受了胃鏡檢查,診斷為食管中段潰瘍型癌,并經病理活檢證實。 
  萬工開始表示難以接受這個診斷,他說:“老爸沒有一點吞咽困難,怎么可能是食管癌呢?”我耐心解釋說:“以吐唾液為首發癥狀的食管癌確實不多見,但文獻也有報告。這是因為腫瘤患者唾液分泌有增加,而且變稠不好吐,更重要原因是食管有不同程度梗阻的表現。健康成年人一天要分泌唾液1000~1500毫升,加上食管黏膜分泌的極少量黏液,全部順利通過食管進入胃內。”萬工說:“難怪健康人不會有這種癥狀。”“對了,如果途中有任何阻擋,咽下的唾液就會滯留在食管內,積多了自然就會吐出來。”說服萬工后,在他的勸說下,其父親最終接受了手術治療。兩個月后我再次見到萬工,他說父親的癥狀完全消失。 
  病例2: 
  李師傅住到呼吸科這是第三次了,前兩次出院診斷一模一樣,都是老慢支合并肺部感染,家里人說,全是感冒引起的。但李師傅不同意,說自己和別人不一樣,發病前從無頭疼腦熱、流涕、鼻塞、噴嚏之類的前兆,說犯就犯,先是嗆咳,接著是劇烈陣咳,咳出一些黏痰后可稍微減輕些,有時還喘一會。兩次胸部拍片示肺紋理增重,血象化驗無異常,用些抗生素和去痰藥就出院了。 
  這次的病情有些異樣,細心的家人發現,上午并沒有嘔吐,下午咳出來的痰里卻混有雞蛋和西紅柿的成分,可這是清早喝的呀!消化科醫生來會診,患者說年紀大了,不愿接受胃鏡檢查,勉強去做了個上消化道鋇餐透視,結果讓放射科醫生也感到意外,咽下去的是稀鋇,顯出來的卻是樹枝樣的氣管—支氣管影像,而且十分清晰,支氣管影像旁邊,并列著食管的影像,有一段邊緣還凹凸不平。診斷報告末尾寫著:食管癌,食管—氣管瘺。雖然經過多方解釋,家屬仍難以接受食管癌的診斷,理由是患者沒有吞咽困難這種食管癌的癥狀,而且患者平時情況還可以。 
  以這兩個病例為主,科室開了一個臨床病例討論會,有意請了家屬旁聽,希望有一些說服效果。最后科主任點名讓我講,我把自己的分析分享給大家,希望能加深大家對食管癌的認識。 
  氣管和食管一前一后并排在胸腔內,兩者管壁緊貼,并無很多空隙和組織。兩者都開口于咽部,會厭像個小蓋子扣在氣管上,食管上部也有括約肌緊閉,一般正常情況下,空氣、食物各進其道,井水不犯河水。食管發生癌癥后,管腔不同程度阻塞,唾液在食管腔內滯留過多,就會不停地要吐,就像萬工父親那樣。不過更多的食管癌,表現為吞咽不利和胸骨后不適。 
  李師傅的情況有些不同,前兩次嗆咳的發生是由于食管內容物和胃酸反流,這股“逆流”突然到達咽部,氣管的“蓋子”來不及關閉,反流物走了“岔路”,竄到氣管里去了,胃酸和蛋白酶強烈刺激氣管發炎而出現嗆咳。順便補充一下,李師傅還有胃食管反流。前兩次我們只注意了嗆咳,沒有追到根源所在。第三次情況有了急劇變化,癌癥發展穿透了食管壁和氣管壁,形成了一個病理通道,稱為瘺管,這就是為什么喝到食管里的鋇餐會出現在氣管里(胸部X線片上的樹枝影)的原因。支氣管肺癌很少穿透到食管,所以一旦出現食管-氣管瘺,說明食管癌病情已經很嚴重,此時的治療難度較大,常常需要消化科、胸外科和麻醉科的通力合作。 
  這兩個病例告訴我們,食管癌除了常見癥狀,還有一些不同尋常的癥狀,如果單獨出現,容易被忽略和誤診。這些癥狀有: 
  ◎持續性前胸、后背痛,表示癌腫向食管外局部蔓延; 
  ◎聲音嘶啞,由于腫瘤壓迫喉反神經的緣故; 
  ◎表現為肺部病變,如難治性肺炎、肺不張、支氣管感染等,是癌腫轉移至相關淋巴結造成壓迫所致; 
  ◎長期咽部異物感、噯氣、吞咽作響也應及時做細致檢查,排除食管癌; 
  ◎還有少數病例,先有骨骼、甲狀腺或其他臟器的轉移,癥狀相應為骨痛、甲狀腺腫塊、肝臟腫大、腹痛等; 
  ◎原因不明的血鈣增高。 
  最后我想說,就像人們的面孔一樣,即便是雙胞胎,兩個人的臉譜沒有完全相同的,疾病也是如此,同一種病,常有不同的表現,患者必須警惕,醫者應當細辨。

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